Karta kwalifikacyjna uczestnika obozu w Starogardzie Gdańskim 16-21.01.17 r.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU W STAROGARDZIE GDAŃSKIM
.....................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia uczestnika obozu)
I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1. Organizator wypoczynku: WKS Gryf Wejherowo
2. Placówka wypoczynku: Hotel Bachus
3. Adres placówki wypoczynku: 83-200 Starogard Gdański, ul. Adama Mickiewicza 7
4. Czas trwania wypoczynku: 16.01.2017 do 21.01.2017
5. Środek Transportu na miejsce wypoczynku: autokar
6. Regulamin obozu
Uczestnik obozu ma prawo:
• występowania z inicjatywami dotyczącymi programu obozu
• korzystania ze sprzętu sportowego, technicznego itp. na równi z innymi uczestnikami obozu
• zgłaszania swoich problemów trenerom
Uczetnik obozu ma obowiązek:
• przestrzegania wszystkich zasad bezpieczeństwa
• dostosowania się do wszelkich ustaleń i postanowień kadry obozu
• brania czynnego udziału w zajęciach treningowych
• przestrzegania ciszy nocnej, przebywania w swoim pokoju podczas ciszy nocnej (22:00- 7:00)
• dbania o higienę osobistą oraz higienę pomieszczeń udostępnianych dla uczestników obozu
• poinformować kierownika obozu lub trenera o wszelkich dolegliwościach, urazach i chorobach
Kary
Za nieprzestrzeganie regulaminu, opieszałość w zajęciach uczestnik obozu może:
• otrzymać naganę od trenera w obecności wszystkich uczestników
• wykonywać prace dodatkowe
• zostać wykluczony z udziału w zajęciach
• za szczególnie poważne wykroczenia np. samowolne oddalenie się, kilkakrotne naruszanie
regulaminu, nieprzestrzeganie ciszy nocnej uczestnik może zostać ukarany wydaleniem z
obozu na koszt rodziców (w przypadku karnego usunięcia z obozu nie przysługuje zwrot
niewykorzystanych świadczeń)
Nagrody
Za wzorowe wykonywanie powieżonych zadań, zaangażowanie podczas zajęć, własną inicjatywę,
uczestnik obozu może otrzymać:
• ustną pochwałę trenera przed drużyną
• drobną nagrodę rzeczową
Oświadczam, że znany jest mi regulamin obozu i program zajęć podczas obozu. Zobowiązuję się do
pokrycia kosztów uczestnictwa mojego dziecka w obozie i zapłacenia za ewentualne szkody
wyrządzone przez moje dziecko podczas trwania obozu.
................................. ........................................../..........................................
(Miejscowość, data) Czytelne podpisy rodziców lub opiekunów prawnych
II. ZGODA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) NA UDZIAŁ DZIECKA W OBOZIE
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka ................................................................................... w
obozie zimowym w Starogardzie Gdańskim organizowanym przez WKS Gryf Wejherowo w
dniach 16.01.2017 - 21.01.2017. Oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe i może brać udział w
zajęciach sportowych podczas obozu.
................................... .........................................../.........................................
(Miejscowość, data) Czytelne podpisy rodziców lub opiekunów prawnych
DANE DZIECKA:
1. Imię i nazwisko dziecka .................................................................
2. Data i miejsce urodzenia .................................................................
3. PESEL dziecka ................................................................................
4. Adres zamieszkania ..........................................................................
5. Szkoła dziecka .............................................................. klasa ...........
6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
.....................................................................................................................................
7. Telefony rodziców ............................./................................
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone (np. ugryzienia owadów), jak znosi jazdę autokarem czy
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, zgoda na podawanie leków przez opiekuna)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
IV. INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU
(np. czy lunatykuje, czy dziecko ma specyficzny sposób odżywiania itp.)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka w czasie pobytu dziecka na obozie wyrażam zgodę
na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, zabieg operacyjny. Stwierdzam, że podałam(em)
wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w
czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.
................................... .........................................../..........................................
(Miejscowość, data) Czytelne podpisy rodziców lub opiekunów prawnych