Obóz w Linii 22-28.02

Karta Kwalifikacyjna do odbioru u trenera Tomka, u którego można dowiedzieć się wszelkich szczegółów dotyczących obozu. 

Pieczęć klubu Wejherowo dn. ………2016 r.

Karta Kwalifikacyjna
Obozu sportowego w Linii w dniach 22 – 28.02.2016

Regulamin ogólny obozu sportowego w Linii

1.Uczestnik/czka obozu zobowiązany/a jest uczestniczyć we wszystkich zajęciach i imprezach organizowanych podczas wyjazdu i stosować się do regulaminów obowiązujących na obozie.

2. Zabrania się samodzielnego opuszczania terenu obozu.

3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności materialnej za sprzęt i rzeczy wartościowe uczestników (mp3, telefony, aparaty fotograficzne, kamery itp.).

4. Wynikiem posiadania lub spożywania alkoholu, narkotyków, papierosów będzie natychmiastowe powiadomienie rodziców

(w przypadku narkotyków również organów ścigania) oraz zastosowanie odpowiednich sankcji łącznie z wydaleniem z obozu na koszt uczestnika.

5. Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas pobytu na obozie.

.......................................................................

data i podpis rodzica/opiekuna prawnego

Potwierdzenie pobytu dziecka na obozie.

Dziecko przebywało na obozie sportowym w Linii województwo Pomorskie

od dnia …………. do dnia …………………………………………………

..........................................................................

data i podpis kierownika placówki

Uwagi i spostrzeżenia kierownika – instruktora o dziecku podczas pobytu na obozie.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

...................................................

data i podpis kierownika obozu

Informacje ogólne obozu

Adres ośrodka: 84-223 Linia, ul. Szkolna 1

Termin: 22-28. 02.2016
Organizator: WKS Gryf Wejherowo
Kierownik obozu:
Tomasz Myszewski tel. kontaktowy 601193323, e-mail: myszewski.tomasz@gmail.com
-Kierownik wypoczynku dzieci i młodzieży Nr zaświadczenia 057653 wydany przez EUR Elbląg
- Instruktor Sportu Dyplom nr 801/2010 wydany przez Wyższą Szkołę im. Pawła Wlodkowica w Płocku

- Trener klasy UEFA B Dyplom wydany przez Polski Związek Piłki Nożnej w Warszawie
- Dyplom ukończenia kursu udzielania pierwszej pomocy wydany przez Ogólnopolskie Centrum Nauczania Pierwszej Pomocy w Krakowie (nr 80/Orlik/2010)
Opiekunowie:
b) Trenerzy/opiekunowie:

- Maciej Szymański

- Piotr Myszewski

- Rafał Freitag

- Mateusz Bojke

Wniosek rodziców/opiekunów prawnych o skierowanie dziecka na obóz.

Imię i nazwisko uczestnika …………………………………………………………
Adres zamieszkania (wraz z kodem pocztowym) ………………………………….
………………………………………………………………………………………
Imiona oraz telefony kontaktowe do rodziców/opiekunów prawnych uczestników
…………………………………. ………………………………………….
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………..
Nr PESEL ………………………………………………………………………….
Nazwa i adres szkoły ………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Data i podpisy rodziców/opiekunów prawnych

Informacje rodziców/opiekunów prawnych
o stanie zdrowia dziecka

Przebyte choroby (podać w którym roku życia):
odra...........,ospa........., różyczka..........., świnka........,szkarlatyna.....,żółtaczka ...............,
choroby nerek (jakie)..........,choroby reumatyczne.........., astma................,padaczka........,
inne choroby.............................................................................................................................

Grupa krwi (jeżeli jest znana) ………,

Czy u dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły katar lub kaszel, duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie, inne..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka

………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.Dziecko jest uczulone: TAK , NIE, jeśli tak to na co:.............................................................

....................................................................................................................................................

5.Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne

inne...............................................................................................................................................

6.Cierpi na chorobę lokomocyjną: TAK, NIE

7. Inne uwagi o dziecku:.........................................................................................................

................................................................................................................................................

8.Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich zajęciach proponowanych przez organizatora wypoczynku w ofercie obozu (jeśli nie, podać w jakich)........................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

9. Czy dziecko przyjmuję na stałe jakieś leki (jeżeli tak proszę podać jakie) ………………………………………………………………………………………………….

10. Przyjmujemy do wiadomości, że dziecko, bez zgody i kontroli opieki medycznej, podczas pobytu nie może posiadać ani zażywać żadnych leków nie wymienionych w pkt. 9 jako leki przyjmowane stale.

W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA I ZDROWIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE, OPERACJE. STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU NA OBOZIE.

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka

Data i podpisy rodziców/opiekunów prawnych

Chciałbym nadmienić iż jest to obóz sportowy a treningi są zróżnicowane do potrzeb oraz umiejętności zawodników. Obowiązuje regulamin ogólny jak również wewnętrzny obozu. Zawodnicy/czki deklarują się wypełniać wszystkie polecenia trenerów/instruktorów.

Informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu na obozie.

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

data i podpis kierownika obozu

Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych:

Znana jest nam specyfika obozu sportowego i wyrażamy zgodę na udział dziecka

wzajęciach prowadzonych przez wykwalifikowaną kadrę trenerską.
 

Wyrażamy zgodę / nie wyrażamy zgody* na gromadzenie i przetwarzanie

naszych danych osobowych wyłącznie w celuorganizacji i realizacji wypoczynku naszego dziecka w ramach prowadzonej przez WKS GRYF WEJHEROWO działalnościstatutowej.

Jednocześnie oświadczamy, że jesteśmy świadomi faktu, że przysługuje nam prawo do tych danych osobowych i ich poprawiania. Wyrażamy zgodę na bezpłatne wykorzystanie materiałówaudiowizualnych z udziałem naszego dziecka zebranych w trakcie pobytu na obozie w celach promocyjnych

Na rzecz WKS GRYF WEJHEROWO zobowiązujemy się do wpłaty należności za pobyt dziecka na obozie ustalonej przez organizatora tj. 500,00 PLN do dnia 10.02.2016

Wwypadku rezygnacji w okresie 3 dni poprzedzających obóz tj. do dnia 07.02.2016 lub nie zgłoszenia się dziecka na obóz, nie zostanie zwrócona wpłata.

Data i podpisy rodziców/opiekunów prawnych